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灵湖居士(恒佛): 高级中医按摩师、保健按摩技师(国家二级)、高级保健针灸师、公共营养师(国家三级)世界十大民间传统疗法师之一、自然整体健康法创始人、针灸推拿师。自幼习医,治病救人,无偿行医八年,并学习马家气功(中国气功发起人之一马春功法)、少林达摩易筋经、各家传统气功秘传、道家功法等正宗学派功法,后随师游历,结缘习得针灸神技(陈氏针炙第十九代传人)、指针点穴秘法、开穴通窍疏经法、人体宇宙电能等传统民间秘技——师古不泥。 QQ:193721758

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了解肩周炎及治疗(一)  

2014-08-26 15:23:26|  分类: 技术解析 |  标签: |举报 |字号 订阅

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肩周炎概述

  肩关节周围炎又称漏肩风、五十肩、冻结肩,简称肩周炎,是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右,女性发病率略高于男性,多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗,有可能严重影响肩关节的功能活动,妨碍日常生活。本病早期肩关节呈阵发性疼痛,常因天气变化及劳累而诱发,以后逐渐发展为持续性疼痛,并逐渐加重,昼轻夜重,夜不能寐,不能向患侧侧卧,肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时,可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛,并向颈部及肘部放射,还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

  疾病分类:骨外科

  疾病描述

  简称肩周炎(现少用),俗称凝肩(frozen shoulder)。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因增生、粗糙及关节内、外粘连,而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。

症状体征

  1.本病女性多于男性,多为中、老年患病,左侧多于右侧,亦可两侧先后发病。少数病人可风双侧同时发病。好发肩周炎的年龄与肩关节产生严重退变的年龄相一致,肩部有损伤史或曾经有局部外固定史受寒史、偏瘫史,也有无任何诱因而发病者。

  2.疼痛为最明显的症状,逐渐出现肩部某一处痛,与动作、姿势有明显关系。随病程延长,疼痛范围扩大,并牵涉到上臂中段,同时伴肩关节活动受限。疼痛的程度及性质有较大的差异,或为钝痛,或为刀割样,如欲增大活动范围,则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。这种疼痛可引起持续性肌肉痉挛,肌肉痉挛有的很轻,有的很重,疼痛与肌肉痉挛可局限在肩关节,也可以向上放射至后头部,向下可达腕及手指,也有的向后放射到肩胛骨,向前到胸部;也有的放射到三头肌或者放射到三角肌、二头肌直达前臂的桡侧肩周炎压痛点范围广泛。因病期不同压痛点部位和压痛程度也不一致,病人初期尚能指出疼痛点,后期范围扩大,感觉疼痛来于肱骨。

  3.体检,三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显,少数人内收、内旋亦受限,但前屈受限较少。

  4.年龄较大或病程较长者,X线平片可见到肩部骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

病情发展

  按肩周炎的发生与发展 大致可分为3期,即急性期、慢性期、恢复期。 各期之间无明显界限,各期病程长短不一,因人而异,差别很大。

  1. 急性期:这是肩周炎的早期。肩部自发性疼痛,其疼痛常为持续性,表现不一。有的急性发作,但 多数是慢性疼痛,有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩 关节的前外侧,可延伸到三角肌的抵止点,常涉及肩肉胛区、上臂或前臂。活动时,如穿上衣时耸肩或肩内 旋时疼痛加重,不能梳头洗脸,患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重,尤其夜间为重,病人不敢患侧卧位。由于肌肉痉挛和疼痛,逐渐出现肩关节活动范围减少,特别是外展和 外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突。 肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。

  2. 慢性期:肩痛逐渐减轻或消失,但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈;冻结状态;。肩关节的各方向活动均比 正常者减少 50% -20%严重时肩肱关节活动完全消失,只有肩胛胸 壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩,多见于三角肌、肩 胛带肌。压痛轻微或无压痛,此时持续时间较久,通常为2- 3个月。

  3. 恢复期:肩痛基本消失,个别病人可有轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛,关节的活动也逐渐增加,外旋 活动首先恢复,继则为外展和内旋活动。恢复期的长短与急性期、慢 性期的时间有关。冻结期越长,恢复期也越慢;病期短,恢复也快。整个病程短者 l~2个 月,可又发病可达数年。

疾病病因

  (1)制动

肩周炎病理

 

  肩关节的活动减少,尤其是上肢长期靠在身旁,垂于体侧,被认为是肩周炎最主要的诱发因素。制动一般发生在外伤或手术以后。不仅肩部或上臂骨折,外伤后过久地不适当制动可造成肩周炎,而且有时甚至因为前臂,腕部骨折后应用颈腕吊带悬吊,或是胸部石膏固定等原因减少了肩关节的活动也可造成肩周炎。此外,由于心脏手术,胸外科手术,女性乳腺癌切除术,有时甚至肝胆外科手术也可引起同侧肩关节的肩周炎。这种手术以后引发的肩周炎,可能与术后疼痛,肩部活动减少有关。

  (2)肩关节内在病变

  肩关节本身变性性疾病,尤其是局部软组织退行性改变,可由于疼痛限制肩关节运动造成肩周炎。最常见导致肩周炎的软组织退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎,其次是撞击综合征和肩峰下损害。这些疾病可因为进一步开成肌健、肩袖、滑囊、关节囊的损害、粘连,挛缩等病理改变而导致肩周炎的发生,此外,肩部的损伤有时甚至是微小的损伤,也极有可能成为肩周炎的起因。

  (3)邻近部位的疾病

  常见的邻近部位病变为颈椎疾患。有相当多的研究结果表明,有颈椎疾患的病人发生肩周炎的可能性极大地增加,而且肩周炎病人也常伴有同侧颈椎侧屈和旋转功能的明显下降,颈椎疾患诱发肩周炎的原因也是不太清楚,可能原因是由于脊神经根受刺激后肩臂部疼痛或肌肉痉挛造成的肩部活动减少,或颈椎疾患的神经系统功能失调,特别是自主神经受累所造成,因此,在鉴别诊断或判明是否由颈椎疾患导致的肩周炎时要慎重。其它邻近部位的疾病还包括心脏病,肺部结核,膈下疾病等。

  (4)神经系统疾病

  有较多的临床观察结果表明,患偏瘫,神经麻痹等神经系统疾病的病人肩周炎发生率较高。这可能与肌肉力量降低,运动减少有关,如帕金森病病人肩周炎的发生率高达12.7%,高发的原因明显地与运动减少有关。

  (5)内分泌系统疾病

  糖尿病,甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等内分泌系统疾病也与肩周炎关系密切,尤其是糖尿病病人,他们合并肩周炎的发生率可达10%-20%。因此内分泌功能紊乱也可能是肩周炎的诱发因素之一。

  (6)免疫功能方面的改变

  肩周炎的发生的免疫机制虽然不太清楚,但似乎可能与冈上肌肌腱等肌腱组织退行性改变诱发的自身免疫反应有关。老年人易患肩周炎和在肩周炎治疗过程中注射肾上腺糖皮质激素的治疗方法等现象都支持与免疫有关的论点。一般来说,50岁以后冈上肌肌健等部位明显变薄,磨损,肌腱止点处的血管供养贫乏区发生局灶性坏死,而该区在外展时常与肩峰下反复撞击。因此,十分容易遭受损害而产生炎症。局部的非细菌性炎证可产生异物型细胞免疫反应,并逐渐扩展至肩袖其它部位和关节囊,引起弥漫性的关节囊炎。此外,部分肩周炎病人的人类白细胞相关抗原HLA-B27阳性率、1gA、C反应蛋白和免疫复合物水平等免疫指标也相对较高,这些都可能与肩关节周围软组织损伤后纤维变性造成的自身免疫反应有关。

  (7)姿势失调

  相当多的肩周炎病人发生于手工作业,伏案久坐等具有良姿势的职业,而且过度胸椎后突(驼背)的病人明显地容易患肩周炎。这可能由于长期的不良姿势或姿势失调造成了肩胛骨的倾斜,肩峰和肱骨也因不正常的应力而发生位置改变,逐渐形成肩袖损伤,潜在地导致肩周炎。

  (8)心理因素

  抑郁、冷漠和感情城市抑等心理因素也与肩周炎的发生有一定关系。相当一部分肩周炎病人可有情绪不稳及精神创伤史。或有因长期患病,社会经济压力圈套而心情郁闷的情况。他们对痛觉比较敏感,即痛阈较低的人往往容易患肩周炎。可能的原因是一旦肩痛和炎症发生后,这些人往往因为对疼痛过于敏感而较难恢复运动功能。虽然肩周炎的诱因是多种多样的,但这些众多的诱因却共同地造成了肩关节软组织轻度的非特异的炎性变化,由此提示,肩周炎的病因可能是多因素的。

  因此,在肩周炎的治疗和预防过程中应根据其诱发因素加以区别对待。

病理生理

  肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围,其中包括:

  ①肌和肌腱。可分两层。外层为三角肌,内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连,附着于肱骨上端如袖套状,称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一,易于损伤。肱二头肌长腱起于关节盂上方,经肱骨结节间沟的骨纤维隧,此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突,经盂肱关节内前方到上臂,受炎症影响后肌肉痉挛,影响肩外展、后伸。

  ②滑囊。有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。

  ③关节囊。盂肱关节囊大而松弛,肩活动范围很大故易受损伤。 上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连,从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密,甚至与骨膜粘连,此时疼痛消失,但功能障碍却难以恢复。

诊断检查

  1.颈椎病 神经根型颈椎病可因颈5神经根受到刺激出现肩部疼痛,而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。故颈椎病可有肩部症状,也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时单根神经损害少,往往有前臂及手的根性疼痛,且有神经定位体征。此外,头颈部体征多于肩周炎。

  2.肩部肿瘤 肩部肿瘤虽较其他疾病少见,但后果严重。临床上有时将中老年人的肩痛长期以肩周炎或颈椎病治疗,从而延误诊断。因此,凡疼痛进行性加重,不能用固定患肢方法缓解疼痛,并出现轴向叩痛者,均应摄片检查,以除外骨病。

肩周炎的临床分型

  狭义的肩周炎是指发生在肩肱关节及其周围软组织的慢性无菌性炎症,因为临床表现以肩部疼痛僵硬、活动受限为特征,故又称冻结肩。广义的肩周炎是指发生于肩关节复合体的多关节、多部位的病证,其分类方法很多,且诊断名称混乱,现分述如下

  (1)根据病变部位及诊断意义上的相似性分为四大类: ①肩关节腔病变:冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩及肩关节周围粘连症等。

  ②滑液囊病变:粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎、三角肌下滑囊炎、腱滑液鞘炎等。

  ③肌腱炎及腱鞘炎:肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌腱炎、疼痛弧综合征、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。

  ④其他肩周病变:肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎等。

  (2)安达长夫根据病变部位将肩周炎分为三类:

  ①肩关节滑动机构的损害:肩袖的肌腱炎、肩袖的断裂、肩袖的钙沉着等。

  ②肱二头肌机构的损害:肱二头肌长头腱鞘炎等。

  ③冻结肩。

  (3)信原氏根据病变部位、性质和临床特点,将肩周炎分为九类:

  ①肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎。

  ②喙突炎。

  ③冈上肌腱炎,包括退行性和损伤性两种。

  ④钙化性冈上肌腱炎。

  ⑤肩峰下滑囊炎。

  ⑥冻结肩,又称疼痛性关节挛缩症。

  ⑦继发性肩关节挛缩,多因肩外伤、手术或长时间固定引起的继发性肩关节挛缩。

  ⑧肩部纤维组织炎。

  ⑨肩关节不稳定或肩松弛症,包括因外伤或病变引起的韧带、关节囊松弛,盂唇病变等引起的关节不稳定和半脱位。

  (4)我国专家学者在参考国外分类方法的基础上,根据国内病例的实际情况,按病变部位、疾病性质和临床表现分类如下:

  ①冻结肩。

  ②喙突炎。

  ③肩袖病变:包括冈上肌腱病变(冈上肌腱炎、钙化性冈上肌腱炎、冈上肌腱断裂),冈下肌腱炎,小圆肌腱炎。

  ④肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎。

  ⑤肩峰下滑囊炎(又称三角肌下滑囊炎)。

  ⑥肩锁关节病变。

  ⑦胸锁关节炎。

  ⑧肩关节不稳定(包括发育或损伤所致的骨结构缺损、盂唇病变、关节囊或韧带过度松弛以及肩周围肌肉麻痹等原因导致的肩关节不稳定。

  ⑨肩部纤维组织炎。

  ⑩其他肩周病变(包括肩挫伤、肩峰下撞击综合征、肩胛上神经卡压综合征、三角肌肌腱炎等)。

  肩周炎的治疗

  原则是针对肩周炎的不同时期,或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主。一般而言,若诊断及时,治疗得当,可使病程缩短,运动功能及早恢复。

  1、 在肩周炎早期 即疼痛期,病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致,所以治疗主要是以解除疼痛,预防关节功能障碍为目的,缓解疼痛可采用吊带制动的方法,使肩关节得以充分休息;或休用封闭疗法,在局部压痛最为明显处,注射强的松龙;或用间动电疗法,温热敷,冷敷等物理治疗方法解除疼痛。必要时可内服消炎镇痛类药物,外涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急性期,一般不宜过早采用推拿,按摩方法,以防疼痛症状加重,使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习,保持肩关节活动度,在急性期限过后方可推拿,按摩,以达到改善血液循环,促进局部炎症消退的目的。

  2、在肩周炎的冻结期 关节功能障碍是其主要问题,疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗,西式手法,推拿,按摩,医疗体育等多种措施,以达到解除粘连,扩大肩关节运动范围,恢复正常关节活动功能的目的。针对功能障碍的症状,严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉下大推拿的方法,撕开粘连。在这一阶段,应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外,病人应积极主动地配合,开展主动运动的功能训练,主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。

  3、在肩周炎恢复期以消除残余症状为主,主要以继续加强功能锻炼为原则,增强肌肉力量,恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉,恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能,以达到全面康复和预防复发的目的。

  4、除了针对不同病程采取不同的治疗措施外,还应针对肩周炎病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上,国外观点认为,可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终未感觉来判定其严重程度并指导治疗。假如被动运动中,病人的疼痛发生于终未感觉前,此时肩周炎往往是急性的,不宜采取主动运动体疗,如果病人的疼痛发生于终未感觉的同时,可适当采用主动运动体疗,当达到终末感觉时无疼痛,应采用主动运动体疗。 肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松弛,关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差,而且随着年龄的增长而发生退行性改变,加之肩关节在生活中活动比较频繁,周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压,故而易发生慢性劳损。
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